Marihuana (Cannabis)

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5.1. Introducción

En el libro editado previamente por la Sociedad Española de Investigación en Cannabinoides (SEIC) con el título “Aspectos psiquiátricos del consumo de cannabis” se realiza una revisión de los aspectos más novedosos en la relación entre psicosis y cannabis.

Se establece a lo largo de sus capítulos una actualización sobre el papel del sistema cannabinoide o de la Catecol-O-Metil Transferasa (COMT) en la relación entre psicosis y cannabis y se hace una detallada revisión sobre el posible papel etiológico del consumo de cannabis en la esquizofrenia. Aquí pretendemos realizar una breve revisión de las posibles relaciones entre cannabis y psicosis, centrándonos en la posibilidad de inducción de psicosis por cannabis, la repercusión del consumo sobre la evolución de la esquizofrenia y las posibles modificaciones de la clínica de la psicosis por el consumo de cannabis.

5.2. Induccion de síntomas psicóticos por el consumo de cannabis

Diversos estudios epidemiológicos han constatado que el consumo de cannabis se ha asociado con la presencia de ideas delirantes y alucinaciones auditivas y visuales de carácter transitorio tras el consumo, así se observó en un análisis de los datos del estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA) (Tien y Anthony, 1990) y se cita el trabajo clásico de Thomas (1996) que detectó la presencia de ideas de persecución o alucinaciones auditivas en un 15% de consumidores de cannabis.

Más recientemente, en una entrevista a 571 estudiantes se observó que el consumo de cannabis se asoció con la presencia de experiencias psicóticas, controlando el efecto por otros posibles factores de confusión como la presencia de otra psicopatología o el consumo de otras drogas (Verdoux y cols., 2003). Resulta interesante destacar la revisión realizada sobre el uso de cannabis como antiemético, donde se señaló que entre los efectos secundarios producidos por este había un 6% de alucinaciones y un 5% de ideas paranoides, frente al 0% con el placebo (Tramer y cols., 2001).

5.3. Psicosis inducidas por el cannabis

Disponemos de bastantes series de casos que sugieren la inducción de psicosis agudas en relación con el consumo y, de esta forma, las psicosis inducidas por cannabis son cuadros aceptados en las nosologías actuales. Por un lado, se han descrito las denominadas psicosis tóxicas, con presencia de síntomas confusionales y alucinaciones, fundamentalmente visuales, en relación con el consumo de dosis elevadas de cannabis o de preparados de cannabis muy potentes, siendo cuadros limitados en el tiempo. Hay que destacar la serie de 200 pacientes descritos en la India por Chopra y Smith (1974), existiendo otras series menos amplias como los 12 casos en soldados de la guerra del Vietnam (Talbott y Teague, 1969) o los 15 pacientes de Pakistán (Chaudry y cols., 1991).

Por otro lado, el consumo de cannabis produce psicosis agudas indistinguibles de un episodio de psicosis funcional, presentándose en un pequeño porcentaje de los consumidores habituales de cannabis. Se han descrito dos casos en sujetos sanos, de duración breve y en relación con dosis elevadas (Favrat y cols., 2005) y en una serie más amplia se detectaron 115 casos de reacciones psicóticas entre 720 consumidores habi- tuales (Tennant y Groesbeck, 1972).

En nuestro hospital hemos descrito la presencia de cuadros psicóticos, con y sin síntomas confusionales, fundamentalmente en sujetos procedentes de Marruecos y en relación con el consumo de dosis elevadas (Jiménez y cols., 2006). Recientemente se ha sugeri- do que estos episodios psicóticos inducidos por el consumo de cannabis pueden ser el antecedente de una esquizofrenia (Arendt y cols., 2005). Un aspecto controvertido es si existen unas características clínicas diferenciales en estos cuadros inducidos por el consumo de cannabis. Como características distintivas se han propuesto la mayor presencia de alucinaciones visuales o la existencia de más alteraciones del afecto. Así trabajos clásicos señalaban la presencia de más hostilidad, conductas bizarras y menos alteraciones del pensamiento que en la esquizofrenia, con una rápida respuesta a los neurolépticos (Thacore y Shukla, 1976) o más hipomanía y menos alucinaciones auditivas (Rottanburg y cols., 1982).

Un trabajo más reciente indica que en la psicosis cannábica predominan los varones, el humor ex- pansivo, los síntomas de despersonalización, el predominio de alucinaciones visuales y síntomas confusionales frente a la esquizofrenia, además del predominio del trastorno antisocial de personalidad frente al trastorno esquizoide de la esquizofrenia (Nuñez y cols., 2002). Sin embargo, en la práctica habitual es difícil la diferenciación clínica y con frecuencia las psicosis en consumidores de cannabis son indistinguibles de otras psicosis por tóxicos y de un brote esquizofrénico.

Así, usando la entrevista Present State Examination (PSE), se observó que eran indistinguibles en la psicopatología (McGuire y cols., 1994). Las características que ayudan más a diferenciar una psicosis relacionada con el consumo de una esquizofrenia son los antecedentes familiares de drogodependencias (Caton y cols., 2005) o la personalidad previa (Nuñez y cols., 2002) más que las características clínicas.

Por lo tanto, no disponemos en la actualidad de evidencias que apoyen la existencia de una psicosis cannábica con unas características clínicas diferenciales.

5.4. El cannabis como factor de riesgo de la esquizofrenia

El tema más candente actualmente y de mayor relevancia para la salud pública es la posibilidad de que el consumo de cannabis pueda ser un factor de riesgo de una enfermedad tan grave y limitante como la esquizofrenia, dado que si fuera así se trataría del único agente causal conocido de la esquizofrenia que sería evitable.

Respecto a la cuestión de sí el consumo de cannabis se asocia a una edad de inicio de la esquizofrenia más precoz, los datos son bastante controvertidos, fundamentalmente por la dificultad en identificar la edad de inicio de la esquizofrenia (inicio de manifestaciones clínicas o síntomas prodrómicos),  además la mayoría de los estudios que lo han investigado son retrospectivos. Hay que señalar que, aunque con frecuencia se observa que el consumo de cannabis es más precoz que la esquizofrenia, tenemos que considerar la distinta historia natural de cada trastorno.

Además, hasta un tercio de los psicóticos comienza el consumo de cannabis posteriormente al inicio de su cuadro (Bersani y cols., 2002). Uno de los trabajos más recientes e interesantes sugiere que el primer episodio psicótico puede presentarse hasta 7 años antes en los consumidores de cannabis (Veen y cols., 2004), aunque cuando valoraban otros aspectos clínicos de la psicosis distintos de los síntomas productivos no se observaba ese inicio más precoz. Otros trabajos recientes tienden a confirmar ese adelanto de la edad de inicio (Arendt y cols., 2005, Barnes y cols., 2006).

5.4.1. Estudios de cohortes sobre la asociación entre consumo de cannabis y psicosis

En los últimos años se han publicado un número importante de trabajos procedentes de estudios de cohortes apoyando una relación causal entre consumo de cannabis y psicosis que se han revisado en el libro de “Aspectos psiquiátricos del consumo de cannabis” de la SEIC ya mencionado. El trabajo pionero fue publicado en Lancet en 1987 por Andreasson y cols., que fueron los primeros en sugerir que dicho consumo podría ser un factor etiológico de la esquizofrenia.

Los autores concluyeron que el consumo de cannabis puede ser un factor estresante que precipita la esquizofrenia en sujetos vulnerables. Esta cohorte sueca fue reevaluada a los 27 años y publicada en el 2002 (Zammit y cols.) en el trabajo posiblemente más potente desde el punto de vista metodológico respecto a la asociación entre consumo de cannabis y esquizofrenia. Los autores concluyen que el consumo de cannabis es un factor de riesgo independiente para la esquizofrenia. Simultáneamente se publicó en la misma revista los datos de la cohorte Dunedin procedente de Nueva Zelanda (Arseneault y cols., 2002).

Los autores concluyen que el consumo de cannabis aumenta el riesgo de síntomas psicóticos y que es específico para el consumo de cannabis y psicosis. Nosotros destacaríamos de este trabajo el hallazgo de que el consumo más precoz de cannabis se asocia con el mayor riesgo de síntomas psicóticos. El estudio Nemesis fue realizado con una cohorte holandesa (Van Os y cols., 2002) y los autores concluyen que el cannabis incrementa el riesgo de psicosis y empeora el pronóstico. Una cohorte israelí (Weiser y cols., 2002) valoró el riesgo de psicosis en relación con el consumo de drogas en general, pero no el de cannabis en particular, aunque entre el 26-36% de los adictos consumían cannabis.

La asociación era específica para la esquizofrenia y no se asociaba con los tras- tornos afectivos. La cohorte publicada más recientemente se realizó en Munich (Henquet y cols., 2005). Los autores concluyen que el consumo de cannabis aumenta el riesgo de síntomas psicóticos, aunque no se valoró la presencia de esquizofrenia. Posiblemente el consumo es un factor de riesgo en sujetos vulnerables para la psicosis y esa vulnerabilidad puede ser biológica o psicosocial.

En los estudios mencionados, cuando se han considerado algunos indicadores de vulnerabilidad como antecedentes familiares o presencia de síntomas prodrómicos, el consumo de cannabis tenía mayor riesgo de producir esquizofrenia que en los sujetos sin dichos factores de vulnerabilidad (Verdoux y cols., 2003, 2005; Van Os y cols., 2002; Henquet y cols., 2005). Una vulnerabilidad genética puede favorecer la inducción de esquizofrenia por el consumo de cannabis. Así, se ha observado la asociación entre un polimorfismo genético de la COMT con la inducción de psicosis por el cannabis (Caspi y cols., 2005).

Este estudio es relevante por demostrar la interacción genes-ambiente en la etiología de la esquizofrenia. En una revisión sobre este tema se refiere que la vulnerabilidad es necesaria, dada la extensión del consumo de cannabis y, sin embargo, el incremento moderado en el riesgo de esquizofrenia y la falta de aumento evidente de su incidencia (Hall, 2006). 5.4.2. Plausibilidad biológica Con los conocimientos actuales disponemos de posibles explicaciones sobre los mecanismos biológicos de la inducción de psicosis por el consumo de cannabis.

Fundamentalmente se centrarían en dos vías: el consumo de cannabis interacciona con el sistema dopaminérgico y favorece la inducción de psicosis o el sistema cannabinoide endógeno está implicado en la fisiopatología de la psicosis. Van surgiendo múltiples datos experimentales que apoyan un papel del sistema cannabinoide en la patogenia de la psicosis, estos los podemos dividir en:

  • Estudios genéticos: observan una asociación de la esquizofrenia con un polimorfismo del gen que codifica el receptor CB1 (Ujike y cols., 2002).
  • Estudios postmortem: observan mayor densidad de recep- tores CB1 en cortex de esquizofrénicos (Zavitsanou y cols., 2004, Dean y cols., 2001).
  • Estudios neuroquímicos: observan niveles elevados de anandamida en LCR de esquizofrénicos (Giuffrida y cols., 2004) y en sangre (De Marchi y cols., 2003).
  • Estudios cognitivos: los agonistas CB1 producen efectos cognitivos y perceptivos similares a los observados en la psicosis (Skosnik y cols., 2001; Leweke y cols., 2000; Em- rich y cols., 1997; Arguello y Jentsch, 2004).
  • Estudios farmacológicos: la administración de THC intrave- nosa a sujetos sanos y esquizofrénicos produce síntomas positivos, negativos y cognitivos similares a la psicosis (D´Souza y cols., 2004, 2005), apoyando la denominada hipótesis cannabinoide de la esquizofrenia.

5.5. Repercusion del consumo de cannabis en la evolución de la esquizofrenia

El consumo de cannabis se asocia con un incremento del número de ingresos por psicosis. El riesgo es mayor que para otras drogas (Arendt y cols., 2004). El consumo de cannabis es un factor de riesgo establecido para las recaídas en pacientes con esquizofrenia: por un lado, empeora el cumplimiento terapéutico (Buhler y cols., 2002), pero incluso al ajustar estadísticamente el efecto por dicho incumplimiento se observa un incremento del riesgo de recaídas posiblemente actuando sobre el sistema dopaminérgico (Linszen y cols., 1994; Caspari y cols., 1999; Arias y cols., 2002b).

En un seguimiento de 4 a 5 años de 82 pacientes con esquizofrenia, los dependientes de cannabis tenían un 15% más de recaídas y una media de su- pervivencia 7 meses inferior. Cuando se controlaba el efecto del incumplimiento del tratamiento, el consumo de drogas psicotomiméticas, fundamentalmente cannabis, aumentaba el riesgo de recaídas hasta 6 veces (Arias y cols., 2002b).

Algunos autores han señalado que cuando existe un buen cumplimiento terapéutico, el efecto de cannabis sobre las recaídas es más destaca- do. Así en un seguimiento de 4 años de 99 esquizofrénicos tras una recaída, se observó que entre los cumplidores del trata- miento, el tiempo de supervivencia hasta la recaída era de 10 meses para los consumidores de drogas frente a 37 meses en los no adictos. En el subgrupo de no cumplidores el efecto fue menos relevante, así el consumo de drogas acortó el tiempo hasta la siguiente recaída de 10 meses a 5 meses (Hunt y cols., 2002).

Además, el consumo de cannabis puede repercutir en la respuesta al tratamiento con neurolépticos y se ha descrito una mayor resistencia al tratamiento en la esquizofrenia entre los consumidores de cannabis (Kumra y cols., 2005).

5.6. Modificaciones de la clinica de la psicosis debidas al consumo de cannabis

Aunque no todos los trabajos son concordantes, la mayoría de los autores observan un incremento de los delirios y las alucinaciones de los pacientes con esquizofrenia en relación con el consumo de cannabis. Así, Treffert (1978) describió la evolución de 4 pacientes con esquizofrenia consumidores de marihuana que cada vez que consumían presentaban una exacerbación de su psicosis.

En un seguimiento realizado a 232 sujetos tras un primer episodio psicótico, se observó la presencia de más síntomas positivos en los consumidores de drogas, la mayoría consumidores de cannabis (Buhler y cols., 2002). Igualmente, otros autores señalaron que los sujetos con esquizofrenia que presentaron consumo previo de cannabis tenían más síntomas psicóticos positivos (Bersani y cols., 2002).

Más recientemente, se ha referido una mayor puntuación en la subescala de síntomas positivos de la PANSS (Positive And Negative Symptoms Scale) en esquizofrénicos consumidores de cannabis (Margolese y cols., 2006) y un metaanálisis confirma estos hallazgos (Talamo y cols., 2006). De cualquier forma, hay otros estudios negativos en este sentido. Posiblemente en pacientes clínicamente estables y en primeros episodios este efecto no sea tan visible.

Los resultados discrepantes también se explican en parte por el efecto del consumo concomitante de otras drogas (Dubertret y cols., 2006). Un tema controvertido hace referencia a sí los psicóticos consumidores de drogas en general y de cannabis en particular presentan menos síntomas psicóticos negativos. Bastantes trabajos apoyan una menor presencia de estos entre los adictos (Bersani y cols., 2002; Compton y cols., 2004) o, al menos, con menos intensidad de algunos de estos síntomas como un menor aplanamiento afectivo (Buhler y cols., 2002).

Nosotros observamos una menor intensidad de los síntomas negativos psicóticos en los dependientes de cannabis, aunque señalamos un posible efecto diferencial del efecto de cada droga, así el consumo de tabaco y de cannabis se asoció con menos síntomas negativos pero, por el contrario, el de alcohol se asoció con una mayor presencia de estos (Arias y cols., 2002a).

En la mayoría de los trabajos no se considera este posible efecto diferencial y, dada la frecuente coocurrencia de estos consumos, podría explicar en parte los resultados divergentes entre distintos estudios. Por el contrario, en experimentos con la administración de tetrahidrocannabinol (THC) observan mayor presencia de síntomas negativos (D´Souza y cols., 2004, 2005). Dos metaanálisis recientes confirman la menor presencia de síntomas negativos en psicóticos con consumo de drogas (Potvin y cols., 2006; Talamo y cols., 2006), aunque no pueden establecer conclusiones sobre el tipo de relación, es decir, si el consumo alivia síntomas negativos o, si por el contrario, son los psicóticos con mejor funcionamiento psicosocial y mayores habilidades sociales los que se implican más en el consumo.

La posible mejora de dicho tipo de síntomas contradice la existencia del denominado síndrome amotivacional producido por el consumo de cannabis, cuya clínica se solapa con los sínto- mas negativos de la esquizofrenia. Por lo tanto, los datos disponibles sugieren una asociación del consumo de drogas en psicóticos con la presencia de menos síntomas negativos aunque la explicación de está relación no está establecida. En los casos clínicos presentados en este libro se observa que los cuadros psicóticos asociados al consumo de cannabis no son homógeneos en cuanto a sus manifestaciones clínicas y curso evolutivo, no se observan unas características clínicas diferenciales de otras psicosis y destaca la diversidad y heterogeneidad de los cuadros psicóticos relacionados con dicho consumo. En unos casos son cuadros indistinguibles de una esquizofrenia de un sujeto no consumidor, en otros casos pue- den presentarse ciertas características que parecen más típicas de las psicosis producidas en consumidores y, por último, otros casos son especialmente atípicos en su clínica y, sin embargo, parecen claramente asociados al consumo.

 

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